LGポリマーズ・インド社におけるスチレンガス漏えい事故に関するアーンドラ・プラデシュ州ハイパワー委員会報告書 9.0 結論（2020年7月9日）
9.1 事故
- 2020年5月7日、一般に「バイザッグ・ガス漏えい」と呼ばれる、未制御のスチレン蒸気放出事故が、ヴィシャーカパトナム、R.R.ベンカタプラムのLGポリーマーズのスチレン貯蔵タンクのひとつ（M6タンク）で起こった。貯蔵タンクから大気中へのスチレン蒸気漏えいが起きたのは、インドで初めてのことであった。
- 事故は、直後の期間に12人の命を奪い、585人が入院することとなり、加えて家畜の喪失と環境への被害を引き起こした。
- ヴィシャーカパトナムのLGポリーマーズのM6タンクからの未制御のスチレン蒸気漏洩えいは、1989年有害化学物質製造・保管・輸入規則のもとでの重大事故に該当する。
- ヴィシャーカパトナムのLGポリマーズ・インドPvt. Ltdは、韓国LG化学の子会社であるLG化学インドの子会社である。
- 事故の間の救助・避難活動は、県当局、国家災害対策部隊（NDRF）、警察、消防等により人々の協力を得て行われた。
- アーンドラ・プラデシュ州知事は、事故の被害者に速やかな救済を提供するための措置として、補償/見舞金の支払いを命じた。
- アーンドラ・プラデシュ州政府は、詳細な付託事項を付けて、報告書を提出させるために［9人の委員からなる］ハイパワー委員会を任命した。
委員会は、事故現場を訪れて、すべての関係者と広範な議論を行うために、2度ヴィシャーカパトナムに旅行した。
- ハイパワー委員会は、ヴィシャーカパトナムの専門家で構成する3人の委員からなる技術委員会を任命した。
9.2 スチレン蒸気未制御漏えいの原因
- 暴走反応：委員会は、M6タンクからのスチレン蒸気未制御漏えいは、M6タンク内の温度の高い上昇によるものだったと観察した。温度上昇が重合［ポリメリゼーション］につながり、重合によって生じた熱が最終的に暴走反応につながった。スチレンモノマーの沸点すなわち145℃への温度上昇が液体スチレンの沸騰につながり、未制御蒸気の形成につながった。さらなる温度上昇が、蒸気の圧力上昇につながり、それがベントから大気中への蒸気の未制御漏えいにつながった。
委員会は、暴走重合反応の背後にある主要な原因として以下を確認した。
- 2019年12月に行われたM6タンク内の配管の改造は、スチレンの再循環システムを完全に乱しただけでなく、M6タンク内の高い温度勾配の著しい熱成層にもつながった。それゆえ、M6タンク内最上層のスチレンモノマーは、最下層よりもはるかに高い温度を経験した。
- LGポリマーズでは標準的慣行として、全日午前8時から午後5時のみ、手作業で冷却システムを稼働していただけだった。冷凍・冷却システムが、M6タンク内のすべてのレベルで、タンク内のスチレンモノマーの温度を20℃未満に維持するためには、時間が不十分であった。
- 上部や中心部の温度がより高いにもかかわらず、M6タンク内の温度測定は底部だけに限られていた。その結果、上のレベルにおける温度上昇を検出するのに、上部と中心部の温度はまったくわからなかった。さらに、LGポリマーズが従っていた35℃の温度限界という標準操業手順（SOP）は不適切だった。ポリマーとTBC［抑制剤］測定の定められた頻度基準にも従っておらず、冷凍・冷却システム、すなわちM6タンク底部の試料をLGポリマーズが分析するのはおよそ4日に一度だった。
- タンク最上部の高温が熱ラジカル重合につながった。高温は（熱成層のために）上層における利用可能な限られたTBCの効果をなくした。
- M6タンクは古い設計構造の古いタンクだった。タンクの内側は裏打ちされていなかった。さらに、LGポリマーズは5年に一度のタンクの清掃で自己満足していて（最後の清掃は2015年）、汚染物質の蓄積につながり、それはタンク内部の触媒として作用して、スチレンの重合を開始し、TBCの抑制効果を圧倒した。
- 同社の経営陣は、2020年4月4日からのポリマー含有量の増加と、また、その後2020年4月25日と2020年4月28日の急増を無視した。経営陣はポリマー含有量を、安全測定ではなく、スチレンの品質測定とみなしていた。M6タンク内のポリマー含有量の上昇に示された暴走反応の初期兆候は完全に無視された。
- 暴走重合反応の開始は、事故の根本原因の重要なパラメーターである。底部の温度だけを測定するたったひとつの温度センサーしかなく、内容物がよく混合されていなかったことから、タンクの上層部における温度は示さなかった。LGポリマーズが報告した測定温度は、タンク内の何らかの潜在的に破壊的な高温ホットスポットを反映していなかった。重合は進行し、（直径18m×高さ12.185mの）垂直円筒固定屋根タンク内の1,947MTの量のスチレンモノマーについて、唯一の温度センサーの近くではないゾーンでは気づかれなかった。M6タンクからの未制御のスチレン蒸気漏えいは、同社の35℃というプロトコル温度をはるかに上回る、高温によるものであった。
- 同社は、TBC成層を考慮するのに失敗し、最下層のTBCを測定しただけだった。さらに、事故当時、LGポリマーズには利用可能なTBCの在庫もなかった。TDMやNDMのような高温抑制剤の量も限られていて、数時間後に使い果たし、暴走反応を防止することに失敗した。
- M6タンク内のスチレン中の溶存酸素の量を測定するための監視装置も監視システムも設置されていなかった。
- LGポリマーズには、従っていたプロセス安全管理システムがなかった。
- LGポリマーズのトップ、中間及びシフト管理者は知識と能力を欠いていた。当時いたシフト担当/技術者のほとんどは資格のある技術者ではなかった。それゆえ、問題や緊急事態に直面した場合に、彼らの知識と能力は十分ではなかった。
- LGポリマーズは、エッセンシャル業種ではないことからCOVID-19ロックダウン中閉鎖されており、最小限の従業員だけがロックダウン期間中工場を維持する許可を与えられていた。しかし、LGポリマーズの経営陣は、ロックダウン期間中も、通常の落ち着いた操業状況に対して適用される標準操業手順（SOP）に従い、M6タンクの中のアイドリング状態を考慮しなかった。さらに、彼らは、ポリマー含有量の上昇の初期兆候を無視した。
- ロックダウンと操業再開のための別の標準操業手順（SOP）はつくられていなかった（PSSR：再開前安全レビュー）。したがって、LGポリマーズは、M6を含めすべてのタンクの中のアイドリング状態をまったく考慮しなかった。
- 安全プロトコルに従っていなかった。プロセス安全管理（PSM）システムは実施されていなかった。
- ハザード・操作性解析（HAZOP）・リスクアセスメント報告書は提出されていなかった。
- LGポリマーズのオンサイト緊急時計画は、貯蔵タンクからのスチレン蒸気漏えいに似たようなシナリオを考慮に入れておらず、緊急時模擬訓練についてそのような事態が考慮されたこともなかった。
- オフサイト緊急時計画に従っていなかった。サイレンは、機能する状態にあり、工場の門近くを含め複数の起動ポイントがあったにもかかわらず、事故時に起動されなかった。
根本原因：上記に照らして、委員会は、スチレンを貯蔵したM6タンクの事故の根本原因は、劣ったタンクの設計、不適切な冷凍・冷却システム、循環・混合システムの欠如、不適切な測定パラメーター、不十分な安全プロトコル、不十分な安全意識、不適切なリスクアセスメントと対応、不十分なプロセス安全管理システム、管理のゆるみ、従業員の不十分な知識、とりわけアイドル状態での貯蔵中の、スチレンの化学特性に関する不十分な知識、及び緊急時対応手順の完全な機能停止、に帰することができるという意見である。
9.3 緊急時対応
- 救助・避難活動は主に県当局、国家災害対策部隊（NDRF）、警察により人々の協力を得て行われた。救助、避難、影響を受けた者の輸送や救済に、LGポリマーズからの支援は何もなかった。
- 委員会は、オンサイト・オフサイト緊急時計画に関連したLGポリマーズによる以下の重大な過失を確認した。
- 蒸気漏えいに対する準備の欠如：LGポリマーズによるオンサイト緊急時計画は火災の発生その他事故のシナリオだけに備え、スチレン蒸気漏えいに対処するあらゆる措置を欠いていた。
- スチレン蒸気漏えい阻止の失敗：十分なTBC/NDMの在庫があったら、暴走反応は管理することができた。LGポリマーズは、ショットストッパー化学物質またはエチルベンゼンまたはトルエンの追加によって、迅速に対応しなかった。彼らは、損害を軽減するために科学的に正しい措置をとることに失敗した。
- サイレンを鳴らすことに失敗：工場の門を含め、緊急サイレンを起動するための36か所の手動呼び出しポイント（MCP）をもっていたにもかかわらず、LGポリマーズは、サイレンを起動することによって、近隣住民に警告することに失敗した。
- 効果のない緊急事対処模擬訓練：LGポリマーズが実施した模擬訓練は、貯蔵タンクからのスチレンの未制御な放出または流出に関連したシナリオをカバーしていなかった。
- 近隣に注意を喚起することの失敗
- M6タンクの火災や爆発の回避は、火災及び工場が水噴霧の手順をとることについての要求される条件を欠いていることの結果であった。
- オンサイト・オフサイト緊急時計画の完全な機能停止
9.4 短期的及び長期的影響
委員会は、人間、植物と動物、及び環境全体に対する、スチレン蒸気漏えいの短期的及び長期的影響を検討した。
- 事故は、12人の命を奪う一方で、585人に影響を及ぼした。600人がただちに救出され、影響を受けた者は病院に移された。
- ［州］知事は、死亡者［12人］の家族に見舞金として各1,000万ルピー、人口呼吸器を必要とする者［1人］に100万ルピー、2/3日間入院した者［485人］に各10万ルピー、一次治療［だけ］を受けた者［99人］に各25.000ルピー、影響を受けた村民［19,893人］に各10.000ルピー、及び死亡した動物［8人の所有者の25匹］1匹あたり20.000ルピーという、被害者/影響を受けた者に対する特別救済パッケージを発表した。
- 科学産業研究評議会－国立環境技術研究所と化学・生物・放射性物質・核（CSIR-NERI and CBRN）、国家災害対応部隊（NDRF）のチームは、影響を受けた地域の大気、水及び土壌の試料を採取し、分析した。これについてはさらなる調査が必要である。
- 委員会は、影響を受けた地域の、とりわけ子供、高齢者及び妊娠中の女性の影響を受けやすい集団における、人々の健康に対するスチレン蒸気の長期影響を調査するために、詳細な調査がインド医学研究評議会（ICMR）に委託されるかもしれないという意見である。
- スチレン蒸気濃度予測及びALOHA及びPHAST Liteソフトウエアによるモデリングを通じた影響範囲評価の試みがなされた。両モデルを用いた分散研究に基づき、ヴィシャーカパトナムのLGポリマーズのM6スチレンモノマー貯蔵タンクからのスチレンモノマー蒸気排出の影響に関して、以下の結論が導き出されるかもしれない。
- ALOHAモデルは、60分急性曝露ガイドライン濃度（AEGL）を用い、AEGL-1［顕著な不快感、刺激または一定の無症候・無感覚影響を引き起こすかもしれないレベル］：20ppm、AEGL-2［重大な健康悪影響または障害を経験レベル］：130ppm、AEGL-3［生命を脅かすまたは致死レベル］：1,100ppmという濃度である。生命または健康に対する差し迫った危険（IDLH）レベルは700ppmである。上述のモデリング推計結果は、排出源から200mまで、また400mまでであっても、著しくIDLH限界値を大幅に超えた。
- 上記は、実地評価での観察と人々の陳述としての脅威ゾーンを示すものであるが、［現実の］影響は、人々がスチレン蒸気の強い臭気を経験した4～4.5kmまで感知された。
- さらに、120℃、145℃及び172℃［南東］の異なる風向きについて、ヘクタールによる脅威ゾーンの影響を受けた予測範囲を図1に示す。［15秒間に］46MTの排出量について、これら3つの風向きによってカバーされる［3つの影響範囲を合わせた］総面積または合計面積を表9.3に示す。
- 委員会はまた、技術委員会とグレーター・ヴィシャーカパトナム行政区（GVMC）の協力を得て、上記脅威ゾーンとGVMC地図上の影響範囲を重ね合わせて、図1に示した。
- 委員会は、環境にもたらした損害と改善費用を推計するために詳細な調査を実施することを提案する。
9.5 過失と責任
- 規制当局の重ねての要求にもかかわらず、LGポリマーズは、インド以外のLG化学の施設における長期間のスチレン貯蔵についての標準的手順を示した何らかの文書を提供しなかった。そのことは、過失のゆえにインドの施設には相対的に厳しくない基準が適用されて、結果的に災害につながったかもしれないという懸念を生じさせる。
- M6タンクからのスチレン蒸気の未制御放出に関連した事故の原因は、劣ったタンクの設計、不適切な冷凍・冷却システム、循環システムの欠如、パラメーターの不適切な測定に帰することができ、それらは企業による一連の過失である。
- さらに、劣った安全プロトコル、不十分な安全意識、不適切なリスクアセスメントと対応、まずい管理、管理のゆるみ、従業員の知識不足、とりわけアイドル状態での保管中の、スチレンの化学特性に関する不十分な知識及び緊急時対応手順の完全な機能停止が、化学事故の影響を集約した。
- 様々な法律のもとづくLGポリマーズの責任は、本報告書の中で指摘されている。
- LGポリマーズは、1987年のM.C. Mehta及びAnr対インド連邦他事件のインド最高裁判所判決に基づいて、汚染者として絶対責任を負う。
9.6 政府諸機関の役割
- HPCは、規制当局によるパフォーマンスとコンプライアンスに関して、事故のあらゆる側面を検討した。各々及びすべての規制機関の役割が詳細に調査され、深い観察がなされた。各機関の詳細は第6章に示している。
- 県当局、税務署、警察、GVMC、消防など、救助・救援活動を行った第一線の機関の役割も検討した。必要な勧告は第6章に示している。
- 事故からの教訓を分析して、方針・行政的枠組みについても、第8章で提案した。
9.7 技術的提案
- 委員会は、LGポリマーズが住宅地域の真ん中で操業を続けることについて詳細な検討を行った。同社は人間の居住するところから移るべきであることが提案される。現在の土地はグリーンまたはホワイトの範疇の産業または居住目的のために使われるかもしれない。委員会は、関係諸機関が余剰地上限価格について検討するかもしれない。
- LGポリマーズ事故において確認された主要な原因、スチレンモノマーの保管、取り扱い及び加工に関する国内及び国際的最良慣行に基づいて、委員会は、スチレン関連産業についての第7章に示した技術的提案をまとめた。
- 同様に委員会は、すべての有害化学物質産業についての技術的提案もまとめた。
- 委員会はまた、有害な産業が住宅地域/居住地の近くに所在する場所ではどこでも、以下の手順がとられるかもしれないことを提案する。
- 小さなタンクに有害な化学物質を保管するためには、500キロリットル及びバルク以下の有害化学物質保管施設は居住地から移されるかもしれない。オンサイト及びオフサイト緊急時計画の厳格な実施。地方危機対応グループがただちに構成されるべきである。
- 有毒/有害なガスの放出を確認するために警報システムに適切な数のセンサーを取り付ける。センサーの活性化は地元の警察、消防等に警報されるべきである。
- 各専門機関による強制的年次安全監査及び年次環境監査。
- 各専門機関による強制的年次安全監査及び年次環境監査。
9.8 行政的及び規制的提案
- 工場における産業安全を扱う主な法令は、1948年工場法、1923年インド・ボイラー法、1910年インド電気法、1934年石油法、1884年爆薬法、1999年アンドラ・プラデシュ消防・有害化学物質製造・保管・輸入（MSIHC）規則法、1996年ビルその他建設労働者法、及びこれら規則のもとで構成されている様々な規則のセットである。
- 以下による工場安全規制上のギャップが存在している。
a） 複数の機関
b） 複数の強力な法律
c） 関係組織/部局の弱い体制
d） 遵守の欠如/第三者検証制度
e） 産業を奨励するよりも免許許可制度として推進されることが多い
- 委員会は、すべての工場安全法、規則及び規制を規制するための単一規制機関として、各州にひとつの州工場安全委員会及び中央工場安全委員会を構成することを提案する。
a） 中央工場安全委員会の役割は主として、安全規範の設定、基準の設定、州評議会の能力構築及び一定の大規模有害工場の対処であろう。
b） 中央工場安全委員会の特別な役割のひとつは、法律によって強制的に、各々及びすべての重大工場事故を調査することだろう。
c） 統一された規制機関として、すべての既存の安全側面に対して解決策を提供できるよう、十分な人材と体制をもって工場安全委員会を構成することが提案される。
- 環境規制上のギャップに対処するために、委員会は、問題について審議し、以下を提案する。
- すべての州公害防止委員会（SPCB）は、すべてのAカテゴリープロジェクトはSPCBの勧告を付けて環境・森林・気候変動省（MoEF&CC）に送られ、BカテゴリープロジェクトについてはSPCBが最終機関であるという条件で、環境（保護）法セクション3（3）にもとづく機関として構成されることができる。換言すれば、
i） 州環境影響評価局（SEIAA）は別に構成されずに、SPCBの一部及び一区画になる
ii）しかし、SPCBを支援するために、環境（保護）法セクション3（3）にもとづき州環境影響評価委員会（SEAC）を構成することはできる。
iii）A及びB双方のプロジェクトについて、環境（保護）法に基づく環境クリアランス（EC）及び大気法・水死法に基づく建設許可（CFE）/建設許可（CTE）はSPCBによって同時に検討される。カテゴリーBプロジェクトについては、ECとCFEがSPCBによって同時に発行される。カテゴリーAプロジェクトについては、SPCBはECに関する勧告をMoEF&CCに送らなければならない。カテゴリーAプロジェクトについては、MoEF&CCによるECの発行の後、SPCBがCFEを発行しなければならない。
iv）これにより、プロジェクト申込者は1か所でクリアランスを取得できるようになる。
- 環境（保護）法と規則、それにもとづく通知の規定を効果的に監視・実施するためには、カテゴリーAを含めすべての産業カテゴリーについて、SPCBの全職員が環境（保護）法にもとづき監視・資格者として指名されていることが不可欠である。
- 環境（保護）法セクション5は、違反に対する対応を提供している。これは現在州政府に委任されている。SPCBが監視機能を効果的に発揮できるようにするために、この機能をSPCBに委任することが不可欠である。
- 環境は州政府と中央政府の双方にとっての関心事である。「環境」というテーマは憲法のコンカレントリストに含められるべきである。
報告書本文・資料は、https://www.ap.gov.in/wp-content/uploads/2020/07/The-High-Power-Commitee-Report.pdf、及び、 https://www.ap.gov.in/?page_id=43744、にあるというが、インド国外からはダウンロードできないようである。
IPEN（国際汚染物質廃絶ネットワーク）のジョー・ディガンジが作成した報告書の概要「アーンドラ・プラデシュ州政府の調査が安全と大規模汚染を無視したLGの無謀な製造を明かす－責任は親企業に拡張されるべき」の日本語訳も別途紹介している。
