2023年10月15日 / 最終更新日時 : 2024年2月4日 kataoka 過労死過重労働脳心臓疾患

欧州連合における心理社会的労働曝露に起因する心血管疾患及びうつ病の割合及び負荷／2023.8　欧州労働組合研究所（ETUI）

はじめに：研究プロジェクトの背景及び目的
セクション1欧州における心理社会的労働要因に起因する心血管疾患及びうつ病の割合の［推計の］更新
セクション2欧州28か国における心理社会的労働曝露に起因する心血管疾患及びうつ病の負荷

はじめに：
研究プロジェクトの背景及び目的

労働関連心理社会的曝露［work-related psy-chosocial exposures］は、欧州諸国における主要な職業ハザーズのひとつである。欧州労働条件調査［European Working Conditions Surveys］のデータに基づくいくつかの研究で示されているように、それらは大いに予防可能である。多くの疫学的研究が、心理社会的労働曝露が様々な健康転帰、とくに心血管疾患［cardiovascular diseases］及び精神障害と関連していることを示してきた。そのため、これらの健康転帰［health outcomes］におけるこれらの曝露の病因学的役割が文献で調査されてきており、科学的証拠は説得力のあるものである。

精神疾患や心血管疾患は、罹患率（有病者数）及び死亡率（死亡者数）、また経済的影響において、高い負荷を示しているにもかかわらず、心理社会的労働曝露の負荷の評価は、文献上非常に稀れである。これらの問題に関する知識にはギャップがある。EU15か国で実施されたある多国籍研究によると、2000年に欧州で、労働関連ストレス（ジョブストレイン）が年間総費用20兆ユーロを占めていた。しかし、この研究では、使用された方法論の明確な説明や特定がなされていない。EU-OSHA［欧州労働安全衛生機関］により最近別の多国間研究が発表され、欧州5か国における職業性疾病・傷害の直接的、間接的及び無形の費用を推計した。この研究では、すべての種類の労働災害と労働関連疾病が含まれるため、心理社会的労働曝露に起因する疾病を特定した分析はなされていない。

しかし、欧州の公衆衛生政策の決定者は、この現象の大きさを考慮するために、労働関連心理社会的曝露に起因する疾病の負荷及び費用に関する最新の経済的評価を必要としている。このような経済的推計は、予防政策における公衆衛生の優先順位を決定する際に必要である。

この必要性を満たし、意思決定のための関連情報を得るために、ETUIが資金提供した、カナダ（ESG-UQAM［ケベック大学モントリオール校経済科学部］）とフランス（INSERM［国立衛生医学研究所］）のチームの国際協力による研究プロジェクトが開発された。このプロジェクトの主な目的は、物理的単位と金銭的単位（費用）の両方で、欧州連合［EU］加盟28カ国（EU28）における社会的観点からの心理社会的労働曝露の年間負荷を推計することだった。

このプロジェクトは、2015年の28か国－すなわち欧州連合加盟27か国（オーストリア、ベルギー、ブルガリア、クロアチア、キプロス共和国、チェコ共和国、デンマーク、エストニア、フィンランド、フランス、ドイツ、ギリシャ、ハンガリー、アイルランド、イタリア、ラトビア、リトアニア、ルクセンブルク、マルタ、オランダ、ポーランド、ポルトガル、ルーマニア、スロバキア）及びイギリス（UK）を対象としている。

本報告書は、有病者数、死亡数及びDALYs［障害調整生存年］についての、2015年のEU28か国における、心理社会的労働要因に起因する心血管疾患及びうつ病の割合［fraction］及び負荷［burden］に関する、このプロジェクトの第1部に対応するものである。次に発表される第2部の報告書ではこれらの要因に起因するこれらの疾病の費用を金銭的単位で扱う。

本報告書は2つのセクションで構成されており、それぞれがすでに発表された科学論文に対応している。2つのセクションで構成されている。セクション1では、EU28か国における心理社会的労働要因に起因する心血管疾患及びうつ病の割合の推計を示す。セクション2では、2015年のEU28におけるこれらの疾病の負荷の推計を、寄与割合［attributable fraction］法を用いて、有病者、死亡者及びDALYsについて示す。

セクション1
欧州における心理社会的労働要因に起因する心血管疾患及びうつ病の割合の［推計の］更新

1.　はじめに

心理社会的労働要因は、先進国の労働人口における主要な職業ハザーズを構成している。それらは、心血管疾患及び精神障害を含む様々な健康転帰と関連することがわかっており、文献によって高いレベルのエビデンスが示されている。しかし、これらの要因に起因する疾病の負荷は、欧州及び欧州諸国についてはいまだ十分に研究されていない。このような負荷の推計は、少なくとも2つの理由から有用であると考えられる。第1に、この推計は、関係者に予防対策に関する決定を下すための情報を提供し、指針となる可能性がある。第2に、この推計は、そのような要因に起因する疾病の費用を計算するための予備的なステップとなる可能性がある。とはいえ、このような負荷の評価は、寄与割合の計算を通じて、曝露と転帰との間の因果関係を示唆するものであり、利用可能なエビデンスのレベルに強く依存する。

数年前［2014年］、われわれは、欧州全体と各国別に、心理社会的労働曝露に起因する心血管疾患及び精神障害の割合を初めて推計した論文を発表した。そのとき研究対象とした曝露は、ジョブストレイン［job strain＝「仕事の緊張」「職務ストレス」等の訳語も見受けられる］、努力－報酬不均衡（ERI［effort-reward imbalance］）及び、雇用不安［job insecurity］であった。実際、これらの曝露はよく知られ、広く使われている概念である。ジョブストレインは、おそらくもっとも著名な心理社会的労働曝露であり、Karasekによるジョブストレインモデルに由来し、高い心理的要求と低い意思決定の自由度の組み合わせによって定義される。ERIモデルのERIは、得られる報酬の低さに比べて、なされる過剰な努力によって定義される曝露である。雇用不安は、一般に雇用喪失の恐れや脅威によって定義される。2014年以降、他の心理社会的労働要因が出現し、文献が増えたことで、他の曝露の研究が可能になった。少なくとも2つの主要な曝露がここ数年で研究されており、それは長時間労働［long working hours］及び職場いじめ［workplace bullying］である。長時間労働は、研究によって異なる閾値を用いた労働時間の過剰によって定義される。職場いじめは、心理的・身体的暴力の様々な側面によって特徴づけられる。

われわれが以前に発表した論文では、最大の有意な寄与割合は、欧州におけるジョブストレインに起因する精神障害の割合（18％）であった。ERI（9％）及び雇用不安（5％）に起因する精神障害もゼロと有意に異なった。ジョブストレインに起因する心血管系疾患の割合は4％で、これも有意であった。これらの割合に、欧州諸国間における差はほとんどみられなかった。

本研究は、心理社会的労働曝露の研究を長時間労働及び職場いじめという最近の概念にまで拡大し、より広く欧州及び全欧州諸国（前回の31か国に代わって35か国）を対象にして、より最近のデータ（前回は2005年であったが2015年）を用いて、有曝露率［exposure prevalences］及び寄与割合について最新の推計を得ることによって、前回の研究に追加した。

本研究の目的は、欧州全体として、また欧州35か国別に、欧州における前述した5つの心理社会的曝露に起因する心血管疾患及び精神障害の最新の推計を提供することである。

2.　方法

2.1　有曝露率

本研究では、2015年欧州労働条件調査（EWCS）のデータを用いて、心理社会的労働要因への有曝露率（Pe）を評価した。この調査は、欧州労働条件改善財団（Eurofound）によって設定された、欧州の労働者の労働条件に関する定期的な調査である。この調査は、生活・労働条件改善のために欧州財団が1990年から実施している欧州の労働人口の労働条件に関する定期調査である。この調査は、欧州全体で同じプロトコルと質問票に基づいているため、欧州諸国の職業曝露を評価するための重要な情報源となっている。第6回調査は2015年に行われ、欧州連合（EU）28か国を含む欧州35か国を対象とした（2015年にはイギリスはEUの一部だった）。サンプルは、15歳以上で、一般世帯に居住し、調査時点で雇用されている（すなわち、Eurostatの定義によれば、インタビュー前の1週間に働いた）すべての労働者、被用者及び自営業者を代表している。サンプリング手順は多段階層化ランダムサンプリングである。調査プロトコル及びサンプリング・デザインの詳細については、別のところでみつけることができる。調査サンプルには43,850人の労働者が含まれている。自営業者は調査で必ずしも同じ質問をされなかったことから、サンプルは被用者に限定された。その結果、研究サンプルには男性17,109人、女性18,453人を含む35,571人の従業員が含まれた。性別の情報がない被用者が9人いたが、男女を合わせて調べる場合にはそのデータも使用した。国別の被用者のサンプル数は、553人（アルバニア）から2,762人（スペイン）の間であった（セクション1に対する付録の表S1）。

2015年EWCSデータを用いて、5つの心理社会的労働要因－ジョブストレイン、ERI、雇用不安、長時間労働及びいじめ－を評価した。これらの要因を構築するために用いられた、2015年の質問票の項目のリストは、付録に示している［編注：以下に［］書きで挿入した］。2005年質問票と比較して2015年質票ではいくつかの項目が除去または追加されているために、要因の構成は、前回のわれわれの論文におけるジョブストレイン、ERI、雇用不安の諸要因の構成に近いが、厳密には同一ではない。要因構築を可能にするために、いくつかの項目のコーディングを逆（逆形式）にしまた、項目間でコーディングが異なる場合にはコーディングを均質にした。ジョブストレインは、ジョブストレインモデルにしたがって、高い心理的要求と低い決定の自由度の組み合わせによって定義された。心理的要求は、5項目［①非常に速いスピードで働く、②きついデッドラインで働く、③仕事を完了するのに十分な時間がない、④仕事のペースが同僚が行う仕事に依存している、⑤予期しない仕事に対処するために仕事を中断する］の合計スコアに基づいた（クロンバック［Cronbach］のα係数：0.64）。決定の自由度は、技能裁量［skill discretion］関連項目（3項目［①単調な仕事、②新しいことを学ぶ、③仕事に自らの考えを適用できる］）と決定権限［decision authplity］関連項目（8項目［①自分で労働時間を決定できる、②自分の仕事の順序を選択または変更できる、③自分の仕事の方法を選択または変更できる、④自分の仕事の速さまたはレートを選択または変更できる、⑤自分の仕事仲間の選択に意見を言える、⑥自分の望むときに休憩がとれる、⑦勤務時間中に1・2時間休みを取って個人的または家族の用事を済ませるのが非常に簡単である、⑧自分の仕事にとって重要な決定に対して影響を行使できる］）の加重和を用いて構築し、2つの構成要素には同じ重みを与えた（クロンバックのα係数：0.78）。高い要求及び低い自由度への曝露は、全サンプル中の分布の中央値を用いて定義した。ERIは、1を超える努力と報酬の加重比、すなわち高い努力と低い報酬の間の不均衡によって定義した。努力は、6項目［①非常に速いスピードで働く、②きついデッドラインで働く、③仕事を完了するのに十分な時間がない、④予期しない仕事に対処するために仕事を中断する、⑤あなたの監督下で働く人々の昇給・賞与・昇進が完全によって決まる、⑥長時間労働］を用いて測定した（クロンバックのα係数：0.56）。報酬は、報酬関係項目（5項目［①同僚が援助・支援してくれる、②管理者が援助・支援してくれる、③職場で公正に扱われている、④従業員が良い仕事をしたときには評価される、⑤自分の仕事に対してふさわしい理解を受けている］）、昇進関係項目（3項目［①現在の技能に対応した義務、②適切な支払いを受けている、③仕事が昇進に対してよい見通しを与えている］）、雇用安定関係項目（1項目［今後6か月以内に職を失う恐れ］）の3つの構成要素に同じ重みを与えた過重和によって測定した（クロンバックのα係数：0.73）。各国間でクロンバックのα係数の大きな変化はなかった。雇用不安は、同じ1項目（今後6か月以内に職を失うことに同意する可能性が強いかまたはそうなりそう）を用いて測定した。長時間労働（1項目）は、週55時間以上によって定義されたが、この閾値は文献と一致するよう選ばれたものである。いじめは、過去12か月以内における職場いじめ/ハラスメントへの曝露という、1項目を用いて測定した。

全体としての欧州（35か国）、EU28か国、及び各国を代表する推推計を得るために、これら5つの要因への曝露の有曝露率を重み付けしたデータから算出した。95％信頼区間の計算も重み付けを考慮した。各国間の曝露の差はワルド［Wald］検定を用いて検定した。主な分析は男女の全サンプルに基づいている。男女間の有曝露率の差は、ラオ－スコット［Rao-Scott］のカイ二乗検定を用いて検定した。

2.2　相対リスク

相対リスク（RR）推計は、最新の文献レビューから入手するか、入手できない場合は様々な国の様々なコホート研究からプールされたRR推計値を提供しているIPD-Workコンソーシアムの研究から得た。心理社会的労働要因と心血管疾患及び精神障害に関連した健康転帰の間の多くの関連についてのRR［相対リスク］を得るために、15の文献レビュー及びIPD-Workコンソーシアム研究を用いた。

これらのプールRRは、前向き研究に基づくものであり、明確に定義された健康転帰、すなわち国際疾病分類（ICD-10）に記載されているものに関連したものである。研究対象とされた曝露は、2015年EWCSデータを用いて測定された5つの曝露である。本研究で用いたプールRRは性、年齢、社会経済的地位（SES）について調整されたものであるか、またはもっと調整済みに近いものであった。文献において、ある曝露－転帰関係について様々な調整済みプールRRが利用可能であった場合には、性、年齢及びSESで調整されたひとつを採用した。性別層別化された結果や、RRにおける男女差に関して著者から提供されたすべての情報を慎重に考慮した。

しかし、男女差は、選択された文献では未解明であるか、有意ではないこと、すなわち男女差に関連した相互作用は有意ではないことが判明した（男女間でRRに差がないことを意味している）。その結果、男女合計についてのRR及びそれらの95％信頼区間を使用した。それらは表1に示してある。心血管疾患に関連した転帰は、冠動脈/虚血性心疾患（CHD）、脳卒中、心房細動、末梢動脈疾患及び静脈血栓塞栓症であり、精神障害についての転帰はうつ病だった。ジョブストレイン－脳卒中全体及びジョブストレイン－出血性脳卒中の2つの関係を除いて、すべてのRRが有意であった。

2.3　寄与割合

寄与割合（AF）は、「集団における曝露に起因し、曝露が存在しなかったらみられなかったであろう疾病症例の割合」の推計を提供する。AFの計算は、曝露と転帰の間に因果関係があることを暗示しているが、因果関係がなかったとしてもエビデンスレベルが高ければ正当化される。各曝露－転帰ペアのAFは、以下の式を用いて算出した。Peは有曝露率、RRは相対リスクである。

AF＝Pe（RR-1）/［1＋Pe（RR－1）］　（1）

AFは、欧州全体（全35か国）、EU28か国、及び各国について計算した。95％信頼区間はわれわれの以前の研究で示したシミュレーション－モデリング技術を用いて計算した。簡単に言うとと、平均と分散、ひいてはAFの95％信頼区間を得るために、正規分布を通じてPeとlog（RR）をシミュレーションした。国間のAFの差は、ワルド検定を用いて検定した。ある曝露－転帰関係についてのRRはすべての国で同じであると仮定したので、国間のAFの差は国間の有曝露率の差に関連している。同様に、RRは男女とも同じと仮定した、男女間のAFの差は、男女間の有曝露率の差に関連している。有曝露率の差が有意であった場合にのみ、性別に層別化したAFを計算した。男女間のAFの差は、ワルド検定を用いて検定した。すべての統計解析はSASソフトウェアを用いて行った。

3.　結果

3.1　ジョブストレインについての結果（表2）

欧州（35か国）におけるジョブストレインの全体的有曝露率は26％であり、国によって有意な差があった。もっとも低い有曝露率（17％未満）はスカンジナビア諸国、ラトビア、マルタ、オランダで、もっとも高い有曝露率（40％超）はキプロスとギリシャで観察された。ジョブストレインに起因するCHDの割合は4％で、ゼロと有意に異なった。このAFには国による差はなかった。脳卒中全体のAFは、ゼロと有意に異ならず、国による差もなかった。虚血性脳卒中及び出血性脳卒中についての補足結果（セクション1に対する付録の表S2）は、虚血性脳卒中についても出血性脳卒中についてもAFは有意ではなかったことを示している。末梢動脈疾患についてのAFは有意（11％）で、国による差はなかった。うつ病についてのAFは17％であり、有意であった。このAFは、国によって有意な差を示した。

3.2　ERIについての結果（表3）

ERIの有曝露率は欧州（35か国）で10％で、国によって差があった。もっとも低い有曝露率はノルウェー（4％）、もっとも高い有曝露率はトルコ（16％）であった。ERIに起因するCHDの有意な割合は2％で、この割合は国によって差がなかった。うつ病についてのAFは6％で、ゼロと有意に異なった。このAFは国によって異なっていた。

3.3　雇用不安についての結果（表4）

雇用不安の有曝露率は欧州（35か国）では17％で、国によって差があった。もっとも低かったのはドイツ、マルタ、スロバキア（10％未満）で、もっとも高かったのはスロベニアとスペイン（25％超）であった。雇用不安に起因するCHDの割合（5％）はゼロと有意に異なり、国による差はなかった。うつ病についてのAFは9％で、ゼロと有意に異なった。欧州35か国間でAFの差はあったが、EU28か国間では差はなかった。

3.4　長時間労働についての結果（表5）

長時間労働の有曝露率は欧州（35か国）で5％で、国によってこの割合に差があった。もっとも低い有曝露率はオーストリア、ドイツ、イタリア、スイス（2％未満）で、もっとも高い有曝露率はトルコ（25％超）で観察された。長時間労働に起因するCHDの割合は1％で、ゼロと有意に異なった。このAFは、35か国間では差があったが、EU28か国間では差がなかった。脳卒中全体についてのAFは2％で、有意であった。このAFでは国により差があった。心房細動についてのAFは2％で、有意であった。このAFでは国により差があった。この心房細動は国によって差があった。静脈血栓塞栓症についてのAFは有意（3％）で、欧州35か国間では差があったが、EU28か国間では差がなかった。うつ病についてのAFは1％で、有意であった。国によってAFに差が観察された。

3.5　職場いじめについての結果（表3）

欧州（35か国）におけるいじめの有曝露率は5％で、国によって差があった。アルバニア、ブルガリア、ポルトガルがもっとも低く（1％未満）、フランスがもっとも高かった（10％超）。いじめに起因するうつ病の割合は8％で、有意であった。国によってAFに差が観察された。

3.6　男女間の差（セクション1に対する付録の表3～4）

男女の間で有曝露率にいくつかの有意な差があった。EU28か国では、男性は女性よりも、ERI及び長時間労働に曝露する可能性が高かった（セクション1に対する付録の表3）。曝露に男女差が観察された場合には、男女別々に対応するAFを計算した。長時間労働に起因する寄与割合は、脳卒中、心房細動及びうつ病については、女性よりも男性について有意に高かった（セクション1に対する付録の表4）。しかし、ERIについてのAFでは、男女による差はみられなかった。

4.　討論

4.1　結果の要約

もっとも有意なAFは、欧州におけるジョブストレインに起因するうつ病の割合（17％）であった。うつ病のAFは、（長時間労働を除くすべての曝露についての）心血管疾患のAFよりも高かった。心血管疾患のAFはそれよりも低く、1％～11％であった。ジョブストレインと脳卒中のペアを除き、ほとんどのAFはゼロと有意に異なった。うつ病の転帰に関連したすべての曝露－転帰のペア及び長時間労働の曝露に関連したペアでも、国によるAFの差が観察された。EU28か国間よりも、欧州35か国間で、より大きな差が認められた。長時間労働については、AFの男女間の差が観察され、これらのAFsは、ほとんどの転帰について、女性よりも男性の方が高かった。

4.2　文献との比較

本研究で観察された有曝露率は、曝露の定義や調査期間が調査によって必ずしも類似していなかったにもかかわらず、欧州や各国の調査から得られたジョブストレイン、ERI、雇用不安、長時間労働及びいじめについて、以前の推計とおおむね一致していた。

AFに関する主な比較は、前回発表した結果との比較であったが、本研究の対象国は前回よりも多かった（35か国対31か国）。前回の結果と一致して、もっとも有意なAFは、ジョブストレインとうつ病について認められ、その大きさはほぼ同じであった（2005年では18％、2005年では17％）。しかし、その差は 2005年には国間で有意でなかったのに対し、2015年には有意であった。2005年には有意ではなかった。この結果は、ジョブストレインに起因するCHDの割合（2005年と2015年ともに4％）についても、一貫していた。両年とも割合は、ゼロと有意に異なり、国による差はなかった。本研究で得られたERIに関連した2つのAFは、前回の文献で得られた推計よりも低かった（CHDについて2005年の12％対2015年の2％、うつ病について2005年の9％対2015年の6％）。これは、より多くの研究に基づく、相対的に低いが、信頼性の高いRRの推計を用いたことで説明される。

本研究で得られた雇用不安に起因するうつ病の割合は、より新しく、より高いRRの推計を用いたために、われわれの前回の推計よりも高かった。（2005年で5％、2015年で9％）。

文献との比較は、AFの推計を提供したいくつかの稀れな先行研究との比較も可能であるが、常に欧州及び欧州諸国についてできるというわけではない。Kivimakiらによる研究は、欧州7か国における13の職業コホート研究のデータから計算された、ジョブストレインに起因するCHDの割合について、われわれの結果と一致して、3.4％（95％信頼区間 1.5-5.4）という推計を示した。LaMontagneらによる研究は、オーストラリアにおけるジョブストレインに起因するうつ病の割合について、男性で13.2％（95％CI 1.1-28.1）、女性で17.2％（95％CI 1.5-34.9）という推計を提供しており、われわれの所見と一致している。NurminenとKarjalainenによる研究は、フィンランドにおける死亡率に関連したもので（したがって、われわれの研究とは厳密には比較可能ではない）、ジョブストレインに起因するうつ病エピソードに関連した死亡について、男性で15％、女性で10％という推計を報告している。デンマークにおけるいくつかの他の研究は、、職業曝露の間接的指標のひとつとして産業または産業部門を用いて寄与割合を評価したが、これはわれわれのアプローチとはまったく異なるものであり、特定の曝露に関する情報を提供することはできない。Hannerzらは、抑うつエピソードの過剰率が女性で21％、男性で32％であることを明らかにした（最適でない労働環境に起因する割合と解釈される）。同様に、Tuchsenらは、神経系疾患についての過剰入院率が女性で7％、男性で12％、また、環器系疾患については女性で12％、男性で10％と推計した。

本研究では男女差が検討され、いくつかの心理社会的労働要因への曝露の有曝露率に男女差があることが示唆された。しかし、男女間でのRR推計の差は、文献では報告されていない（サブグループ間での差の研究が統計的検出力不足に悩まされる可能性があることから、差がないことを意味しているわけではない）。男女間でのRRの差は、体系的に検証した文献がないため、男女間の差はないという確固たる結論を得るのは難しいかもしれない。したがって、男女間での心房細動の差の主な原因は、RRの差よりも有曝露率の差に関係している可能性がある。長時間労働に起因する割合は、ほとんどの転帰について、女性よりも男性について有意に高い値を示した。

4.3　本研究の限界と長所

本研究の長所は以下のとおりである。われわれは、すべての諸国の男女を対象にした欧州レベルで最大の調査である、2015年EWCSのデータを使用した。欧州及び国レベルでの外挿を可能にするために、重み付けしたデータを使用した。欧州全体にまたがり、また欧州各国間で比較可能な、同じ質問票と同じ曝露の定後に基づいた、有曝露率の推計を提供することができた。したがって、欧州及び各国の有曝露率の最新推計を提供することができた。先進国における主要な心理社会的労働ハザーズを構成している5つの曝露－ジョブストレイン、ERI、雇用不安、長時間労働及び職場いじめ－について調査した。われわれは、前回の論文におけるよりもより厳密な定義で、心血管疾患及び精神障害に関連する様々な健康転帰を探索した。これらの曝露と転帰について、AFの推計を提供したが、われわれの研究は、心理社会的労働要因に起因する脳卒中、心房細動、末梢動脈疾患、静脈血栓塞栓症の割合の推計を提示した最初のものかもしれない。われわれは、31か国に対して35か国と、前回よりも多くの欧州諸国を調査した。有曝露率とAFの両方について国間比較を行った。有曝露率で国によって差がみられた。EU28か国ではほとんど差がなかったのに対して、AFでも国によって差がみられ、そのほとんどは35か国間でみられたが、このことはEU諸国と非EU/加盟申請国との間に、EU諸国間よりも高いギャップがあることを示唆している。これは、EU諸国と比較して非EU諸国でジョブストレイン、ERI及び長時間労働への有曝露率が有意に高いこと、また、とりわけ長時間労働についてAFが有意に高いことによって確認された。われわれは、有曝露率、RR及びAFにおける男女差を調査した。RRは、共変量について同様に調整した、文献から抽出したものを用いた。保持した文献レビューでは性及び年齢群によるRRの差を示す証拠はなかったが、これらのレビューやメタアナリシスの一部しかこれらの差を公式に検証しておらず、統計的検出力が不足している可能性がある。同様に SES及び国または大陸の違いによるRRの違いを検証及び発見しているレビューは非常に稀れである。その結果、われわれの知る限り、AFでのサブグループ間の差は、RRよりも、有曝露率の差に関連している。

しかし、われわれの研究にはいくつかの限界がある。データは最近のもの（2015年EWCS）であったが、結果に、労働環境に大きな影響を与えた可能性のある、COVID-19パンデミックに関連する新たな危機によって引き起こされた変化を捉えることはできなかった。EWCSに有効な質問項目が含まれていなかったため、ジョブストレイン及びERIへの曝露がプロキシとみなされたかもしれず、不正確であるかもしれない。実際、推奨される質問票と比較すると、われわれの研究では、項目の数や内容が厳密には同一ではない。さらに、ジョブストレインとERIへの曝露の定義は恣意的とみなされるかもしれない（ジョブストレインについては中央値カットオフ、ERIについては1を超える率）。雇用不安、長時間労働及びいじめの測定は、1つの項目のみに基づいて行われた。長時間労働の測定には、RRを提供している文献と一致させるために、週55時間というカットオフを用いた。週48時間のカットオフ（2003/88/EC欧州労働時間指令と一致）のほうが、欧州ではより適切であっただろう。全体として、このカットオフを用いれば、有曝露率はより高く、RRはより低かったであろうから、AFは同様に（すなわち低く）なったと考えられる。さらに、2005年から2015年にかけてEWCS調査の質問票に若干の変更があり、いくつかの項目が削除または追加されたため、2014年に発表したものと今回のものとの間で、曝露の測定におけるいくつかの変更につながった。これらのわずかな変化は、とりわけ2005年と比較して2015年により多くの数の項目が集められたERIについて、2005年と比較して2015年の評価の質を高めることにつながったと考えられる。われわれは、それらの曝露についてEWCSを用いた有曝露率と過去の文献レビューによるプールRRの両方が得られることから、5つの曝露のみを調査した。その結果、例えば組織的不公正のような他の曝露を無視したかもしれない。曝露の評価は、2015年EWCSのデータと文献レビューに含めた主要な研究との間で若干異なっているかもしれない。さらに、主要な研究自体が、曝露と転帰の評価において異質であるかもしれない（セクション1に対する付録参照）。定義が文献レビュー間で厳密には等しくないため、われわれの研究における転帰について、結果が厳密に比較できないかもしれない。例えば、うつ病は、あるレビューではの臨床的うつ病と定義され、別のレビューでは抑うつ的症状と定義されている。さらに、報告バイアスも疑われるかもしれず、そのようなバイアスは心血管疾患よりもうつ病について高いかもしれない。われわれは、文献において、心理社会的労働要因がこれらの転帰についてのみ高いレベルのエビデンスで関連していることが見出されていることから、心血管疾患及び精神障害に関連した転帰のみを調査した。AFの計算に用いたRRは、性、年齢及びSESについて調整されたもの、またはもっとも近く調整されたものである。にもかかっわらず、すべてのＲＲがSESについて調整されたわけではなく、それはこの調整をされていないRRの過大推計につながるかもしれない。未調整RRの代わりに調整済みRRを用いる場合には、AFの計算に用いた式が推計に偏りが生じさせる可能性がある。しかし、利用可能なデータを考慮すると、これは「可能な限り最良の方法」であった。寄与割合の計算は、曝露と転帰との間に因果関係があることを意味するが、研究対象とし曝露－転帰関係によってエビデンスのレベルが異なるために、この条件を満たすのは難しいかもしれない。最後に、われわれは限られた数の曝露と転帰の関係を研究しただけなので、心理社会的労働曝露に起因する疾病の総負荷を推計したと主張することはできない。

5.　結論

心理社会的労働要因に起因する心血管疾患及び精神障害の負荷についてのわれわれの推計は、過大評価よりも過小評価の方が多いかもしれない。実際、限られた数の曝露と転帰しか研究されていない。もっとも負荷が大きかったのはうつ病であった。うつ病についてのAFは、ジョブストレインでとくに高く、雇用不安と職場いじめについてはそれほど高くなかった。これらのAFは国によって差があり、国によっては負荷が大きいことが示唆された。心血管系疾患についてのAFの大きさは、うつ病についてのAFの大きさよりも低かったが、これらのAFは有意であり、とくにCHDとジョブストレイン及び末梢動脈疾患とジョブストレインについてはより注意を払う必要がある。国によるAFの差は、長時間労働について認められたが、このことは、労働時間に関する国の法律が心血管疾患の負荷に影響を及ぼす可能性を示唆している。とりわけ性、年齢、SES及び国に関して、RRとAFでのサブグループ間の差についてさらに検討することは有益であろう。本研究は、国及び欧州レベルで予防政策の指針となり、優先順位を確立するに役立つであろう。